| |
Il/La sottoscritto/a Dr./Dr.ssa
|
| |
consapevole delle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace, e in particolare delle sanzioni penali previste dall’art. 26 della legge n. 15/1968, ai sensi e per gli effetti degli artt. 2 e 4 della legge n. 15/1968 e successive modificazioni e integrazioni, e degli artt. 1 e 2 del DPR n. 403/1998,
A TITOLO DI DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI, DICHIARA:
|
| |
|
|
| |
| |
Dati di residenza:
|
| |
| |
| |
Dati di domicilio: (inserire se diverso da Residenza)
|
| |
| |
| |
Contatti
|
| |
| |
| |
| |
Dati Laurea e Abilitazione
|
| |
| |
|
|
Ordine di provenienza
|
|
|