Richiesta di iscrizione per trasferimento all'Ordine dei Farmacisti della Provincia di Roma

Il/La sottoscritto/a Dr./Dr.ssa

consapevole delle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace, e in particolare delle sanzioni penali previste dall’art. 26 della legge n. 15/1968, ai sensi e per gli effetti degli artt. 2 e 4 della legge n. 15/1968 e successive modificazioni e integrazioni, e degli artt. 1 e 2 del DPR n. 403/1998,
A TITOLO DI DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI, DICHIARA:

Dati di residenza:

Dati di domicilio: (inserire se diverso da Residenza)